Structuri de vecinătate

Precizia este importantă în practica mea.

Poate de aia nici nu mă apropii de pacienții mei, fără să îmi pun lupele pe nas și fără să dau drumul la lumina aia miniaturizată pe care o port între sprâncene.

Majoritatea pacienților mei cred că eu ochesc să mă înscriu într-o marjă de eroare ce poate fi de ordinul milimetrilor și dacă la fel crezi și tu, află că greșești.

De fapt, dimensiuni de ordinul grosimii unui fir de păr, adică aprox. 50 - 100 de microni (sau 0,05 - 0,1 mm) sunt de netolerat pentru majoritatea oamenilor. Doar adu-ți aminte cum s-a simțit ultima dată când ai prins un fir de păr între măsele.

Realitatea este că precizia nu este importantă doar atunci când îți repar un dinte cu un compozit sau cu o ceramică.

Este importantă în general în medicină, pentru că indiferent unde lucrezi pe corpul uman, lângă ceea ce tu vrei să tratezi, tot timpul există vreo structură de vecinătate de care trebuie să ții cont.

La fel este și la stomatologie.

Așa că azi mi-am propus să-mi dau un pic lupele jos și să îți povestesc despre cele mai importante structuri de vecinătate de care eu, ca medic stomatolog, trebuie să țin cont.

Fig 1. Model 3D dupa craniu cu sectiune verticala prin hemifata stanga. Image courtesy: @anatomystandard

Poate așa vei afla și de ce majoritatea medicilor cu care vei lua contact își vor dori ca tu, la prima întâlnire, să ai la tine și niște radiografii sau un CT.

Sinusurile maxilare

Sinusurile maxilare sunt niște camere pline cu aer (în mod ideal) pe care le găsești în grosimea oaselor maxilare.

Se întind de sub podeaua orbitelor, până deasupra rădăcinilor măselelor de la arcada superioară, atât pe partea stângă, cât și pe partea dreaptă.

În mod normal, sinusurile astea fac obiectul specializării medicale de ORL, dar ele sunt accesate și de chirurgii BMF atunci când au nevoie, de exemplu, să crească oferta de os de care dispun pacienții pentru implanturi

Fig.2: Secțiune CT ce arată un implant unidentar endo-osos care a migrat prin sinusul maxilar catre unghiul intern al ochiului. Inflamația sinusului maxilar este obiectivabilă datorită radio-opacității crescute pe care acesta o are, prin comparație cu cel de pe partea contralaterală.

De ce e bine să știi de raportul intim dintre rădăcinile măselelor tale de sus cu aceste sinusuri?

Pentru că uneori, când camera pulpară a vreunei măsele d-asta de a ta se infectează pentru că tu ai neglijat cu anii vreo carie, bacteriile ajung din camera pulpară, prin rădăcinile dinților, până în sinusul tău maxilar.

Tu, pe lângă faptul că ai suferit o durere de măsea care te-a zguduit, acum ai făcut și o sinuzită de toată frumusețea. Te duci la medicul ORL-ist, dar surpriză, el nu poate să îți rezolve problema, până când nu tratezi cauza, adică fix măseaua pe care ai ignorat-o.

Nervul facial și glanda salivară parotidă

Glandele salivare parotide se găsesc mai jos de ureche și fac parte dintre cele trei perechi de glande salivare mari.

Ele își varsă secreția salivară prin intermediul unui canal ce se numește ductul lui Stenon, în dreptul primei perechi de molari superiori.

Dacă vrei să știi exact unde sunt localizate aceste glande salivare, ronțăie o felie de lămâie. Gustul acru le va determina să își verse repede secreția, iar tu vei afla exact unde sunt localizate.

Ce e cu adevărat important însă, este ceea ce se găsește în interiorul acestei glande.

Exact în interiorul ei, nervul facial (al VII-lea nerv cranian) se separă în 5 ramuri, care îți inervează, adică te fac să îți simți și să îți controlezi, toate etajele feței, de partea respectivă.

Bine-bine, dar ce treabă are dentistul cu asta?

Păi precis ai văzut-o pe Insta sau pe YouTube Shorts pe domnișoara aia care, după o întâlnire cu medicul dentist, se strică de râs, dar doar cu o jumătate a chipului. Cealaltă jumătate este perfect imobilă. (Dacă nu ai văzut-o, o găsești aici!)

Acesta este un accident destul de des întâlnit prin cabinetele stomatologice, și este generat de faptul că uneori, medicii depășesc reperul anestezic la care își doresc să ajungă pentru a te scuti pe tine de durere atunci când lucrează la dinții de jos.

Când zic că îl depășesc, tu trebuie doar să te gândești că acul medicului alunecă pe lângă locul unde ar trebui să lase serul anestezic, iar următoarea oprire pe aceeași traiectorie este fix glanda parotidă.

Nu e nimic grav.

Dincolo de faptul că pacientului îi "îngheață" jumătate de față, de nu poate săracul, nici să închidă ochiul, efectul este unul temporar. Rămâne spaima pe care au tras-o atât pacientul, cât și medicul.

O chestie similară, dar cu răsunet mult mai redus, se poate întâmpla și atunci când îți dorești să anesteziezi caninul superior al pacientului tău.

Dintele acesta are o rădăcină foarte lungă și dacă eu îmi doresc să nu simți durere atunci când îl gâdil cu freza, am nevoie să las un pic de ser anestezic în dreptul (sau foarte aproape de vârful) rădăcinii lui, ca pe acolo își face loc nervul dintelui pentru a intra în interiorul lui.

Toate bune, doar că foarte aproape de reperul acesta, există un orificiu în peretele osos care să numește "gaura infra-orbitală".

Prin această gaură, ies ramurile terminale ale nervului V-B (ramul maxilar al nervului trigemen), iar ele inervează, odată ce au ieșit din os și colțul gurii, jumătate din buza de sus, aripa nasului, respectiv pleoapa de jos.

Rezultatul este că eu îmi scutesc pacientul de durere la canin, dar omul trebuie să știe în avans că nu o să mai simtă nici măcar când îi trece aerul prin nara respectivă, pentru că nimeni nu e conștient de senzația oferită de aerul care trece prin nas, dar toată lumea devine conștientă de senzația aceasta când brusc lipsește.

E bine să știi de efectul ăsta secundar dinainte de a-l experimenta, pentru că dacă ești mai panicat din fire și mai ai și nara de partea opusă anesteziei gata înfundată, o să te ia groaza că brusc parcă nu mai poți respira.

Relaxează-te! Ești ok! Aerul intră bine-mersi pe nas, chiar dacă nu mai simți tu.

Dar acesta este un moment bun la care să meditezi asupra adaptării hedonice care ne guvernează și cele mai fine aspecte ale vieții.

Cu alte cuvinte te învățaseși cu binele, când simțeai că îți trece aerul prin nară, dar acum, când cineva ți-a luat acest stimul, e necaz mare.

Și ca să fie bine, uneori anestezicul îți fură și pleoapa inferioară. N-are nimic! Trece în două ore.

Canalul alveolar inferior

Un pic mai devreme povesteam de ramura B a nervului trigemen, iar acum facem trecerea la ramura C (mandibulară) a aceluiași nerv.

Ea este responsabilă prin ramurile sale de sensibilitatea etajului inferior al gurii, deci de limbă, dinți, gingii, obraji și buze.

În cabinet, ca să nu mi se suie pacienții pe lustră de durere, am nevoie destul de des să blochez trei nervi: bucal, lingual și alveolar inferior.

Dacă pentru primii doi nervi accesul este ușor, pentru cel de-al treilea, am nevoie să fiu cât se poate de exact și să îl "prind" în dreptul unui reper osos de pe fața internă a mandibulei, care se numește spina Spix.

Asta pentru că acest nerv se ascunde apoi în interiorul unui canal osos care străbate corpul mandibulei dinspre posterior spre anterior, pe sub rădăcinile măselelor de jos, până când părăsește acest canal, pe fața externă a mandibulei, de obicei prin vecinătatea premolarilor, printr-o gaură numită orificiul mentonier.

Am povestit deja ce se întâmplă dacă ratez reperul spinei Spix și mă duc în păpușoi cu acul meu spre parotidă, iar acum vreau să îți povestesc despre raportul acesta apropiat dintre rădăcinile molarilor de jos și canalul osos ce conține nervul.

Este important, pentru că dacă ai nevoie să îndepărtezi vreo măsea de acolo, fără doar și poate vei genera o traumă locală.

Extracția poate fi oricât de delicată, că tot te poți trezi că efectul serului anestezic a trecut de mult, dar tu tot ai buza amorțită, pe partea pe care a fost extracția.

Știu… Disconfortul este mare, iar tu te mai și muști din când în când de buză, pentru că nu o simți cum trebuie, iar asta te scoate din minți.

Tot nu ai de ce să te îngrijorezi!